Algemene gezondheidsverklaring

Heeft u klachten van een (recent) trauma?

Ja
Nee

Heeft u een al langer bestaande (onverklaarbare) koorts?

Ja
Nee

Bent u recent onverklaarbaar veel gewicht verloren?

Ja
Nee

Heeft u last van een constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie?

Ja
Nee

Zit er kanker in uw voorgeschiedenis?

Ja
Nee

Voelt u zich al langer onwel?

Ja
Nee

Heeft u last van nachtelijke pijn waardoor u niet kunt slapen?

Ja
Nee

Heeft u last van neurologische verschijnselen? (Uitval)

Ja
Nee

Gebruikt u al langere tijd pijnstillers/ ontstekingsremmers?

Ja
Nee

Heeft uw arts ooit gezegd dat er problemen zijn met uw hart?

Ja
Nee

Zo ja, bent u hiervoor onder controle?

Heeft u pijn op uw borst bij fysieke inspanning?

Ja
Nee

Heeft u de laatste 4 weken pijn op uw borst gehad zonder fysieke inspanning?

Ja
Nee

Heeft u een verhoogde bloeddruk?

Ja
Nee

Heeft u medicijnen voor bloeddruk of hartproblemen?

Ja
Nee

Heeft u last van evenwichtsstoornissen, duizeligheid of verliezen van bewustzijn?

Ja
Nee

Heeft u bot- of gewrichtsproblemen die kunnen toenemen door fysieke inspanning?

Ja
Nee

Bent u op de hoogte van een andere reden waardoor geen fysieke inspanning zou mogen?

Ja
Nee

Rookt u?

Ja
Nee

Heeft u stress?

Ja
Nee

Eventuele bijzonderheden? (Bijv onlangs griep gehad, etc.)

Heeft u een blessure (oude blessures)?

Wat zijn uw doelstellingen?

Overige opmerkingen/ vragen:

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum / leeftijd

Datum

Vragenlijst gezondheidsverklaring klant